Hasta ve Hekim Açısından Defansif Tıp

Ülkemizde sağlık hizmetlerinin tarihte hiç olmadığı kadar yaygın ve ulaşılabilir durumda olduğunu söylemek mümkün, buna karşın sağlık hizmetinde etkinlik ve verimlilik maalesef çok düşük seviyelerde. Sağlık hizmetlerinin maliyetlerinde ve bu alana ayrılan bütçenin yekûnunda her sene artış görülmesine rağmen aşılamayan bu durumun dikkatle incelenmeye muhtaç olduğu aşikâr. Genç yaşlı, hemen herkesin yakın zamanda bir sağlık kuruluşunda muayene, işlem yahut danışma tecrübesine sahip olduğu göz önünde bulundurulduğunda, mevcut problemin toplumda çok geniş bir kitleyi ilgilendirdiği görülüyor. Bu yazıda sağlık sistemindeki mevcut problemlerin bir ayağı olan defansif tıp üzerinde duracağım. Okuyanlara sağlık alanında karşılaştıkları bazı problemlerin kaynağına dair malumat vermiş olmayı ve birkaç senaryo üzerinden mevcut durumun vahametini izhar etmeyi temenni ediyorum.

Son yıllarda daha çok duymaya başladığımız bir tabir olarak defansif tıp kısaca “hekimlerin olası tıbbî malpraktis ¹Tıbbî Malpraktis: bilgisizlik, tecrübesizlik ya da hekimin hatasından dolayı hastanın zarar görmesi, şiddet ve sâir risklerle karşı karşıya kalma endişesiyle, tıbbi işlemlerde ve telkinlerde aktif rol üstlenmekten imtina etmesi” şeklinde tanımlanabilir. Hekimlerdeki bu çekincenin sebebi olası bir hatanın getireceği hukuki ve hukuk dışı sorunlar yumağıdır. Günde yetmiş hasta bakıp her hastasına sadece beş dakika ayırma imkanına sahip olan bir hekim, bu hastaların herhangi birinde yaptığı hatanın bedeli olarak, aldığı maaş ile ömür boyu ödeyemeyeceği tazminatlarla karşı karşıya kalabilir.

Hekimin hukuken bir suçu bulunmasa bile mahkeme süreçlerinin ülkemizde ne kadar yıpratıcı olduğu herkesçe malumdur. Kişinin hayatını karartacak ciddiyette bir ceza istemiyle yargılandığı mahkeme celsesi altı ay sonrasına randevu edilebilir ve o gün gelip kişi mahkeme salonuna gittiğinde hâkimin izinli olması gibi sebeplerle duruşmanın bir altı ay sonrasına tehir edildiğini öğrenebilir. Bu şekilde yıllarca “mahkemede sürünme” sonrasında suçsuzluğunun ispat edilmesi kişiyi hiçbir şey olmamış gibi hayatına döndürmemekle birlikte, o günkü diğer hastalarda yahut o yılın geri kalan günlerindeki muayene ettiği hastalarda aynı durumun vuku bulmayacağının da garantisi yoktur.

Hukuki süreçler kişinin karşı karşıya kalacağı tek sorun da değildir. Saldırı ve hakaretlerin farklı çevrelerce normalleştirildiği memleketimizde bir saldırının fâili sosyal medyada gündem olmazsa ifadesi alındıktan sonra salıverilip saldırdığı hekime ve sağlık kuruluşuna aynı gün tekrar başvurma imkanına sahiptir. Bütün bu tehlikelerle karşı karşıya kalan hekim, hastanın faydasına olması amacıyla riskleri üstlenerek çaba göstermektense kendini korumaya almaya ve daha pasif bir rol oynamaya yönelmekte, hukuki ve hukuk dışı bir cezalandırmanın potansiyel hedefi konumunda olmakta imtina etmektedir.

Pratikte defansif tıp örnekleriyle teşhis, tedavi ve danışmanlık süreçlerinde karşılaşıyoruz. Hekimin hastanın derdine yönelik muayene ve tetkiklerine dayanarak hastalığı tespit etmesi şeklindeki teşhis süreci, yanlış tanı koymanın getireceği sosyal ve hukuki problemler endişesiyle hakkıyla tamamlanamıyor. Şahsi tecrübemden örnek vermek gerekirse; bir insanın aklî melekelerinin yerinde olduğuna veya olmadığına dair tanı koyup bunu yazılı bir raporla kayıt altına almak yahut kişinin hastalığına dair istirahat raporu yazmak hekimlerin çok zorda kalmadıkça imtina ettiği bir durum. Kişinin ateşli silah kullanmasında sakınca olmadığına yahut -bazı durumlarda istenen- zihinsel fonksiyonlarının noterde alım satım işlemi gerçekleştirmeye uygun olduğuna dair raporlar da bu örneklere dahil edilebilir.

Bu durumda hekim çareyi, hastayı konu ile alakalı bir branşın hekimine sevk etmek suretiyle daha pasif bir rol üstlenmekte bulur. Sözgelimi bir sporcu için “spor yapmasında sakınca yoktur” raporunu mevcut durumda aklı başında hiçbir aile hekimi vermez, sporcunun gelişecek olası bir tıbbi rahatsızlığında sorumlu kişi konumunda olmaktan çekinir. Hukuk sistemimiz böyle bir durumda tüm sorumluluğu hekime yüklerken hekimin elindeki mevcut imkanların olası rahatsızlıkları tespit etmede yeterli olup olmadığını maalesef dikkate almıyor. Yine haber kanallarında yapılan “doktor spor yapabilir dedi ama kalp krizi geçirdi, ölümüne doktor sebep oldu” yayınlarının hedefinde olmayı hiçbir insan arzulamaz.

Mevcut problemler hekim ile hasta arasındaki güven ilişkisine de zarar veriyor. Önceki örnek üzerinden gidersek; başta “Ben kardiyoloji bölümüne sevk ile uğraşmak istemiyorum, çocuğumun hiçbir sağlık sorunu olmadığını biliyorum ve sizden spor yapabilmesi için gerekli raporu hemen almak istiyorum, alt tarafı bir kağıt” talebinde bulunan bir veli, ilerleyen süreçte fark edilen bir konjenital kardiyak anomali ²Konjenital Kardiyak Anomali: doğumsal kalp hastalıkları ve yapısal kalp bozuklukları üzerine “Hekim benim talebime uygun hareket etmemeliydi, gerekli sevk işlemlerini yapmalıydı. Ben konu hakkında yeterli bilgi sahibi olmayabilirim neticede, şikayetçiyim” diyebilir. Bu durumu daha önce tecrübe etmiş hekim doğal olarak kendini daha güvenli tutacak ve mesuliyet altında kalmaktan kurtaracak seçeneklere yönelme refleksi geliştirir.

Bu defansif refleks bir ultrason raporunda “yoğun gaz artefaktı ³Artefakt: (radyoloji) incelenen bölgenin anatomik yapısı ile ilgili olmayan, radyografi işlemi sırasında bir hata sonucu oluşan istenmeyen görüntü bozuklukları. ve hasta ajitasyonu nedeniyle değerlendirme suboptimaldir, appendix ⁴Appendix: tam adıyla Appendix Vermiformis, karın sağ alt kadranda, kalın bağırsak başlangıç kısmında, kör bağırsağın ucunda parmak şeklinde bir organ. visualise edilememektedir” (mealen; ben bu hastada apandisit ⁵Apandisit: appendix vermiformis’in ilhitaplanması sonucu oluşan acil durum. gibi tehlikeli bir durum görmedim ama olur da bir şey çıkarsa benim başıma patlamasını istemiyorum) notuyla, bir spor lisansı raporunda “hastanın haricen muayenesi doğaldır, nitekim kardiyolojik inceleme açısından uzman hekim muayenesi gerekmektedir” ibaresiyle karşımıza çıkar. Dahası, basit vakalarda “olur da bu mesele bir şekilde bizim başımıza dert olur mu” endişesiyle çokça laboratuvar tetkiki ve radyolojik görüntüleme yapılmakta, bu sebeple hasta daha çok radyasyona maruz kalmakta ve sağlık sistemi daha büyük maddi külfet altına girmektedir. Minör travma sebebiyle başvuran hastanın Bilgisayarlı Tomografisinin çekilmesi bunun en sık karşılaşılan örneklerinden biridir.

Tedavi sürecindeki defansif tıp örneklerinde hasta genellikle tedavisinde bir aksama oluşması sebebiyle mağdur pozisyonda yer alır. Cerrahlar ölüm ve sakatlık oluşturma ihtimali yüksek olan operasyonlardan uzak durmakta ve ölüm riski yüksek olan hastaların sevkini bazı kurumlar kabul etmemektedir. Çoğu durumda daha önce bu şekilde kabul edilen bir vakanın sebep olduğu hukuki bir süreç yahut hasta yakını vandalizmi tecrübesi mevcuttur. 

Kan sulandırıcı tedavi alan hastalarda olası küçük kanama risklerinin dahi göze alınamaması diş tedavisi alacak veya küçük operasyonlar geçirecek hastaların tedavilerinde gecikmelere neden olur. Kendisine misâlen penisilin türevi bir antibiyotik iğnesi reçete edilen hasta bu iğneyi yaptırmak için hastane hastane dolaşır çünkü enjeksiyon yapılacak kurumda bu işlemden sorumlu olacak hekim; kendi muayene etmediği, kendi reçete yazmadığı hastada gelişebilecek alerjik reaksiyon, düşük ayak gibi komplikasyonlarda ⁶Komplikasyon: bir rahatsızlığın, hastalığın veya tıbbi tedavi işleminin ön görülebilen istenmeyen etkileridir. hesap verecek kişi olmayı istemez. 

Sürekli hekim merkezli okuduğumuz bu senaryolarda mağduriyetin asıl sebebi hekim değil sistemdir. Hekimi herhangi bir sorunda günah keçisi ilan edip maddi manevi tüm yükü üzerine yükleyen hukuk sistemimiz, gelişen defansif reaksiyonların başlıca müsebbibidir. Her ne kadar Sağlık Bakanlığı 2019 yılında kas içi enjeksiyonlarla ilgili yayımladığı bir genelgede ⁷bkz. 2019/11 Sayılı Enjeksiyon Uygulamaları Hakkında Genelge yukarıda zikredilen komplikasyonların enjeksiyon uygulamasında daima ihtimal dahilinde olduğu ve önlenmesinin mümkün olmadığı, hastanın mevcut bu riskleri zımnen kabul ederek tedavi olduğu gerçeğinden hareketle enjeksiyon öncesinde yazılı onam almaya gerek olmadığını bildirse de; dava konusu olan böyle bir örnekte Danıştay verdiği kararla hekimi tazminat ödemeye mahkum etmiş, mevcut sorunların üzerine tuz biber ekmiştir.

Danışmanlık sürecindeki defansif tıp ayrıca incelenmesi gereken derinlikli bir konudur.  Branşa göre malpraktis davaları sıralamasında ilk sıralarda yer alan Kadın Hastalıkları ve Doğum branşı tabii bir sonuç olarak bu defansın en güçlü şekilde karşımıza çıktığı alanlardan biri olmayı sürdürüyor. Gebelik sürecinin insan ve toplum nezdinde hassas bir yere sahip olması bu konuyu çok kırılgan hale getiriyor. Konuya verilen ihtimamla birlikte; erken dönemde teşhis edilebilecek bir hastalığın teşhisinin gecikmemesi veya öngörülebilen bir komplikasyonun engellenmesi, hastanın gerçek manada faydasına olan uygulamanın önüne geçebiliyor. 

Sözgelimi gebelik sürecinde yapılan doğumsal genetik anomali taramaları aileler için kafa karışıklığı ve stres dolu bir sürece sebep olur. Medyaya sıkça “çocuğumda down sendromu var dediler ve bizi aylarca korku içinde bıraktılar ama sonunda sağlıklı doğdu” şeklinde yansıyan durumlar vuku bulabilir. Gebeye ceninin genetik hastalıklarını önceden tespit etmek amacıyla ultrason ve kan tetkikleri içeren birtakım tarama testleri yapılır ve bu testlerin sonucunda sayısal bir olasılık değeri verilir. Yaşa göre bu değerin görece yüksek olması, doğruluğu daha yüksek testlerin yapılabilmesi için endikasyon ⁸Endikasyon: Bir ilacın hangi hastalıklara ve hangi biçimde uygun olacağını veya bir operasyonun hangi koşullarda gerekli olduğu ifadesi. kabul edilir. Böyle bir hastayla karşılaşan hekim, mevcut bir genetik hastalığın tespit edilmeden çocuğun doğması senaryosunda üzerine yüklenecek hukuki ve gayrihukuki risklerin önüne geçmek adına hastaya doğruluğu daha yüksek testleri önerir, hasta bu süreçte hem psikolojik olarak yorulur hem de bazı girişimsel testlerin düşükle dahi sonuçlanabilecek komplikasyonları ile karşı karşıya kalır. Down sendromu örneğinden ilerlersek, ceninde Down sendromu olup olmadığının kesin tespiti aile için gerekli midir, tespit edilse dahi tedavi imkânı olmayan böyle bir durumda -ceninin katlini de doğal olarak uygun görmeyen- bir aile tespit için farklı riskleri göze almalı mıdır, gibi sorular maalesef yeterince sorulamadığı için işler karmaşıklaşır. Aile hekimden daha net cevaplar istedikçe hekim aileyi daha net cevaplar alacağı daha girişimsel işlemlere yönlendirir ve tespit süreci bir çıkmaza girer. Tüm süreçlerin sonunda ceninin sağlıklı olduğunun tespit edilmesiyle hasta nezdinde harcanan çabanın ve çekilen eziyetin bir hiç uğruna olduğu fikri galip gelir. Tabii ki bu testler hastanın talebi ve onayı ile yapılır ve istemeyen kimseye zorla yapılması söz konusu değildir lakin hastalar kendi istekleri ile bu testlerden uzak dursa dahi sonrasında “ben istememiş olabilirim ama doktorum bana ayrıntılı olarak bu testlerin gerekliğini, risklerini ve sonuçlarını benim anlayacağım şekilde açıklamadı” şeklinde şikayetlerde bulunabilir bu da hekimlerin danışmanlıkta daha kesin sonuçlar istemeyi teşvik eden bir role bürünmesine sebep olur.

Ülkemizin Avrupa ülkeleri arasında sezaryen doğum oranında yıllardır açık ara birinci sırada olması üzerine yapılan analizler de defansif tıp faktörü dikkate alınmadan sağlıklı bir sonuca ulaşmayacaktır. Mevcut sezaryen oranını; ağrısız doğum isteyen, sezaryen modasının rüzgarına kapılan gebelerden kaynaklı bir durum olarak okumak doğru olmadığı gibi, doktorların daha kısa ve planlı operasyon yapabilmek adına tercih ettikleri bir kestirme yol şeklinde açıklamak da gerçeklikle uyuşmaz. Normal doğumun totalde anne ve bebek sağlığı açısından riskleri çok daha düşük olmasına rağmen sebep olduğu dava, şikâyet ve kavga oranı sezaryen doğuma göre daha fazladır. Bebeğin doğum kanalından geçişi esnasındaki, ciddi tehlike arz etmeyen, çoğu durumda önlenmesi mümkün olmayan kemik kırıkları ve geçici şekil bozuklukları; hasta ve hasta yakınlarının hekime karşı öfke sebebi olmakta, daha evvel bahsi geçen olumsuz durumlar yaşanmaktadır. Böyle bir senaryo ile karşılaşmak istemeyen hekim, hastanın komplikasyonlu bir doğum gerçekleştireceğine dair emareler mevcutsa (gebenin kemik yapısının yerleşimi, ceninin anormal pozisyonu, gebelik haftasının ilerlemesine rağmen doğumun başlamaması, önceki doğumda sezaryen öyküsünün bulunması vs.) bu riskle muhatap olmak yerine hasta tatminini ve kısa vadeli hasta memnuniyetini sağlayacak olan sezaryen yöntemini önerebilir. Nitekim hasta tüm bu riskleri kabul ettiğini beyan etse dahi, hekim hasta ilişkisinde kaybolan güven ve ülkemizin sağlık kurumlarında güvenlik anlayışındaki bariz zaaf nedeniyle hekim bu yükün altına girmekten çekinebilir.

Defansif tıp sorununun çözümü için ciddi ve tatmin edici çaba gösterilmesi gerektiği aşikardır. Sağlık bakanlığı 2022 yılında, malpraktis davalarındaki tazminatın kasıt yoksa hekime rücû ettirilmemesine yönelik bir yönetmelik yayınlamış olup söz konusu yönetmeliğin pratikte nasıl hayata geçeceği, hakikaten hekimi ve hastayı korumaya yönelik bir etkiye sahip olup olmayacağı henüz netleşmemiştir. Yılların sorunlarına karşı gelişen defansif tıp reaksiyonunun, bir gecede değiştirilen bir yönetmelikle tamamen ortadan kalkması mümkün müdür, bunu ancak zamanla görebileceğiz. Mevcut durumun sorun olarak tanınıp çözüme yönelik bir adım atılmış olması gelecek adına umut verici olmakla birlikte, tatmin edici bir çözümün geciktiği her gün sağlık hizmeti ve sağlık sistemi daha verimsiz, hastanın ve hekimin faydasından uzaklaşan, içinden çıkılamaz bir hale gelmektedir.