Doğudan Batıya İnsan, Batıdan Doğuya Fikir Göçleri Arasında Çocuk Hekimliği

“… sözün kısası çocuklar konusunda her yönüyle özen göstermek gerekli iken perişan durumlarının, tıp bakımından düzgün olmasını gerektiren kendi başına bir esere ulaşılamadığı için, harflerin yazıcısı fakir, adı geçen durumları düşündükçe ve çocuklarda bazı hastalıkları gördükçe eserlerin bolluğu aklıma gelirdi ki onların hakkında Şeyh-i Reis’in ve diğer büyük tabiplerin ayrı ayrı yazdıkları tedavileri Tanrısal bereketin verimliliği ile toplayıp düzenleyerek Türk dilinde bir yararlı derleme yazdım, ta ki herkes çocukların ders alınacak durumlarını öğrensin, olabilir ki insanların çoğu, kullanmaya ve sonuç çıkarmaya gücü yeterek, ciğerleri derecesinde olan çocuklarının sağlık, güvenlik ve her yönüyle esenliğini sağladığı için, herkesin yararına olarak, saygın olanların ve halkın rahatını artırsın…” ¹Canip A., Şair ve tabip Şifâî Şaban Efendi,  Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi , vol.53, no.3, pp.244-250, 2010

Şaban Şifai Tedbîrü’l Mevlûd adlı eserini yazma sebebini bu şekilde açıklıyor. On sekizinci yüzyılda yazılan eser bütünüyle çocuk sağlığı hakkında Türkçe olarak yazılmış ilk eser. Çocuk sağlığı ve hastalığına dair müstakil eserler nispeten daha geç dönemlerde ortaya konulmuş olsa da antik dönemden bu yana yazılan pek çok eserde bu konuda bölümler bulunmaktadır.²Canip A., Şair ve tabip Şifâî Şaban Efendi,  Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi , vol.53, no.3, pp.244-250, 2010 ³Radbill SX. The first treatise on pediatrics. Am J Dis Child. 1971 Nov;122(5):369-76. doi: 10.1001/archpedi.1971.02110050039001. PMID: 4943014. İnsanlık kadar eski tıp ilmi, yine aynı süreden beri insanın her dönemi ve her haline ilgi duymuştur. Çocuk hekimliği niçin var olmuştur, farklılaşmıştır ve neyi önemser? Aslında üç asır önce Ayaşlı Şaban Şifai’nin anlattıkları ana hatlarıyla günümüzde de bu soruyu cevaplamaktadır. Ciğerparemiz olan çocukların hasta olduklarındaki perişan halleri sebebiyle bakımlarına her yönüyle özen göstermek ve bunun için gerekenleri öğrenmek gerekmektedir, işte bu noktada çocuk hekimliğine ihtiyaç duyulmaktadır. İkinci bir husus; çocuklar tıbbi olarak küçük erişkinler değildirler, henüz olgunlaşmamış vücudun hastalıkları, hastalıkların seyri ve tedavi yanıtları erişkinlerden farklıdır bu da yaklaşım farkı gerektirmektedir.

Tıp eğitiminde ilk öğretilen kaideler Hipokrata ait olan önce zarar verme ilkesi, daha sonra hastalık yok hasta var yaklaşımıdır. İlave olarak Ebubekir er-Razi’ye ait olan önce tek ilaçla zorunlu ise daha fazla ilaçla tedavi et önerisinin güncel hali olarak ilaç başlarken etki-yan etkiyi düşün, etki yan etkilerden ağır basıyorsa ilaç başla denir. Tüm bunlarla beraber bir çocuk hekimi öncelikle hastayı bütüncül şekilde değerlendirir, hastanın risk durumunu belirler, etki-yan etki açısından tedavi planı yapar ve tüm bunlardan sonra hasta için bir takip planı yapar. Her ne kadar pek çok hastalığa yaklaşım için algoritmalar oluşturuyor olsa da hasta özelinde bir değerlendirme yapmak şarttır.

Tarih boyunca hekimlerin insan sağlığı konusunda karar verici olduğunu görüyoruz. Zamanla beraber değişen insan-bireyselleşme, bir şekilde bilgiye ulaşma kolaylığı karar verici hekimlikten aydınlatılmış onam alan, sağlık alanında danışmanlık veren hekimliğe doğru bir kaymaya sebep olmuştur. Burada olumlu ya da olumsuz bir değerlendirmeden ziyade tespit yapılmaya çalışılmıştır çünkü bu değişim hem sebepleri hem de sonuçları itibariyle çok yönlü bir değişimdir. Nihayetinde bu değişimle birlikte akıl baliğ olup karar verme yetkinliğinde olan erişkinlerle uğraşan hekimler için hastaya durumu anlatıp öneride bulunmak sonrasında kararı hastaya bırakmak rutin bir uygulamadır. Fakat çocuk hekimliğine geldiğimizde durum bu şekilde değildir, hasta sorumluluk alıp akıl edebilecek yetkinlikte değildir ve onun adına kararı anne babası vermektedir. Bu anlamda çocuk hekimleri çok defa özellikle kritik hasta söz konusu olduğunda karar verme aşamalarına katılmaktadır. Hastanın faydası ailesi tarafından gözetilemiyorsa ve özellikle bu durum hastanın hayatını tehdit edebilecek bir durumsa burada öneri verme rolünden karar verici role doğru bir kayma olmaktadır.

Çocuk hekimliğine dair güncel sorunların başında çocuk sağlığının kötüleşmesine sebep olan durumların artması ya da mevcut durumların kötüleşmesi gelmektedir. Dünyanın genelinde her yaştan insanı etkileyen kötü beslenme, temiz suya erişmede kısıtlılık, bulaşıcı hastalıklar, barınma problemleri gibi sorunların çocukları daha çok etkilediğini görüyoruz. Burada daha önce bahsettiğimiz çocukların küçük erişkinler olmaması, kötü çevre şartları söz konusu olduğunda daha naif olmaları en mühim sebeptir. Savaşlar ve özellikle dünyanın bazı bölgelerinde artan yoksullukla beraber başlayan göç en çok göçmen çocukları etkilemektedir. Bu çocukların sağlıklarının korunması yaşıtlarına nispeten daha zor, hasta olmaları durumunda hastalıklarının seyri daha ağır olabilmektedir. Yanı sıra ülkemizdeki birinci basamak sağlık hizmetleri neticesinde beslenme ve salgın hastalıklarla ilgili çok nadir görülen bir kısım durumlar göçmen çocuklarda çok daha sık görülebilmektedir. Sahadaki bir diğer problem tüm dünyada artan “geleneksel tıp” adı altındaki uygulamalar ve karşıtlıklar sebebiyle tıbbi önerileri uygulama zorluğudur. Bu durum çocuk hekimliği pratiğini özellikle zorlamaktadır çünkü karar verici ve hakkında karar verilen aynı kişi değildir. Bilim bilindiği üzere insanın elde ettiği bilginin sınıflandırılmış, sistematikleştirilmiş halidir. Bilim, kısa insan ömrü düşünüldüğünde kendinden öncekinin üzerine koyarak ilerlemeye muhtaçtır. Bu anlamda bilim, insan emeğini temsil eder, mutlak değişmez doğrulardan değil o zaman için elde edilebilmiş bilgilerden oluşur, yeni bir bilgi önceki bilginin geçerliliğini ortadan kaldırabilir. Tıp bilimi de diğer bilimler gibi üstüne koyarak ilerlemiş ve güncel halini almıştır. Antik çağdan bu yana yazılmış tıbbi eserlerdeki bir kısım bilgiler ve öneriler halen kullanılmaktadır fakat bir kısmı bilimin doğası gereği geçerliliğini yitirmiştir. On yedinci yüzyıla kadar burun akıntısının beyinden geldiği düşünülmüş ve durdurulmaması gerektiği üzerine ittifak edilmiştir. Fakat daha sonra akıntının buradaki iç deri hücreleri tarafından üretildiği tespit edilmiş ve uygulamadan vazgeçilmiştir. ⁴Radbill SX. The first treatise on pediatrics. Am J Dis Child. 1971 Nov;122(5):369-76. doi: 10.1001/archpedi.1971.02110050039001. PMID: 4943014.

     Pratikte en çok karşılaşılan durum aşı karşıtlığı olmaktadır. Ülkemiz çocukluk dönemi aşı takviminde bulunan aşıların büyük kısmı ölüm ya da sakatlığa sebep olan ciddi hastalıklara karşı olan aşılardır. Doğumda yaptırılmayan hepatit B aşısı, bulaşma olursa olabilecek karaciğer yetmezliği ve karaciğer kanseri gibi son derece tehlikeli durumlara karşı koruyucudur. Aşı ülkemizde 1998 yılından bu yan uygulanmaktadır ve ciddi bir yan etki görülmemektedir. Tüm bunlara karşın günümüzde güncel ve doğru bilgiye ulaşmak da zannedildiği kadar kolay değil. Bilindiği üzere günümüzde bilimsel bilginin geçerliliği büyük oranda onun akademik bir dergide yayınlanmış olmasına bağlıdır. Ne yazık bu dergilerde yayınlanma kriterleri zannedildiği kadar şeffaf değildir. Pozitif sonuçlu çalışmaların yayınlanma olasılığı etki gösterilemeyen çalışmalara göre daha fazladır. Yazarların doğru bilgi verdikleri, herhangi bir firma ile olan ilişkilerini açıkça bildirdikleri kabul edilse de ilk aşamada bu araştırmacının ahlakına kalmış bir durumdur. Burada iki zıt uçtan örnek vermek gerekirse 1997 yılında Nijerya’da çıkan menenjit salgınında bir ilaç firması yardım adı altında ilaç bağışı gerçekleştirmiştir. Burada kullanıldıktan sonra ilacın menenjit tedavisinde etkili olduğuyla ilgili yayın yapılmış ve ilaç 1999’a kadar dünyada kullanılmıştır. ⁵Bradley JS, Scheld WM. The challenge of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae meningitis: current antibiotic therapy in the 1990s. Clin Infect Dis. 1997 Feb;24 Suppl 2:S213-21. Sonrasında yan etkileri nedeniyle piyasadan çekildiğinde çalışmanın sahte tedavi üzerinden kurgulandığı ortaya çıkmıştır. Diğer tarafta ise oldukça popüler bir tıp dergisi olan Lancet’te 1998 yılında yayınlanan bir çalışmada kızamık kızamıkçık kabakulak aşısının otizm ve kronik bağırsak hastalıklarına neden olduğu ortaya konulmuş, bu yayın sonrası on yıldan uzun süre aileler çocuklarını aşılatma konusunda çekinceli davranmış ve dünyanın farklı bölgelerinde kızamık salgınları görülmüştür. ⁶Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson DM, Malik M, Berelowitz M, Dhillon AP, Thomson MA, Harvey P, Valentine A, Davies SE, Walker-Smith JA. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet. 1998 Feb 28;351(9103):637-41. Daha sonra uzun süreli takiplerin yapıldığı epidemiyolojik araştırmalarda böyle bir ilişkinin olmadığı ortaya konulmuş, ilgili yayının verileri incelendiğinde hileli bir araştırma olduğu tespit edilmiştir. Yayın 2010’da dergiden çekilmiş, yazar yargılanmış, suçlu bulunmuş ve hekimlik yapması yasaklanmıştır. Dolayısı ile hekimin bilimsel kaideler ile yazılmış bilgi denizi içinde doğruyu bulması zannedildiği kadar kolay olmamaktadır.  

Pratikte yaşanan bir diğer zorluk etik konularda yaşanan zorluklardır. Örnek vermek gerekirse çocuklarda tanı koyulan beyin ölümü bunlardan biridir. Önceleri sadece kardiyovasküler olarak(kalp ve dolaşımın durması) tanımlanan ölüm kavramı, ileri yaşam desteklerinin gelişmesi ile yetersiz hale gelmiştir. Beyin ölümü kavramından ilk defa 1959’da bahsedilmiş, pediatrik beyin ölümü kriterleri ilk defa 1987’de oluşturulmuştur. ⁷Mathur M, Ashwal S. Pediatric brain death determination. Semin Neurol. 2015 Apr;35(2):116-24. doi: 10.1055/s-0035-1547540. Epub 2015 Apr 3. PMID: 25839720. Literatüre bakıldığında beyin ölümü tanısı koyulduktan sonra beyin fonksiyonlarında geri dönüşün olduğu herhangi bir hasta olmadığı görülmektedir. Bir kısım yazarlar bu şekilde vakanın olmamasını bu durumun kendi kendini gerçekleştiren bir kehanet olmasına bağlamaktadır(beyin ölümü tanısı konulduktan sonra yaşamsal desteklerin kesilmesi uygulamasının yapıldığı ülkeler için geçerli). Fakat Türkiye’de beyin ölümü kararı verilse bile hasta ileri yaşam desteklerinden ayrılmamaktadır ve bu hastalarda nörolojik herhangi bir geri dönüş bildirilmemiştir. Sadece aileye organ bağışı anlatılmakta, aile izin verirse organ bağışı gerçekleşmekte, izin vermezse hastaların izlemine devam edilmektedir. Burada bakıldığında bir yandan ölüm kararı verilen hastanın hakları söz konusuyken bir yandan ölü kabul edilen bir bireye yapılan harcamaların maddi ve manevi anlamda gereksiz olup olmadığı tartışması etik bir ikilem doğurmaktadır. Aynı zamanda ülkemizdeki kısıtlı çocuk yoğun bakım yatağı sayısı düşünüldüğünde, ileri yaşam desteklerine ve yetişmiş çocuk yoğun bakım uzmanına daha çok ihtiyacı olan(yaşam beklentisi olan) bir hastanın bu imkânlara ulaşmasının engellenmiş olması ihtimali tartışmanın başka bir boyutudur. İkinci bir etik tartışma çocuklardaki bazı özel durumlarda tedavi uygulama kararı hakkındadır. Bu duruma anne karnında üçte ikisi vefat eden, doğanların %90’ının ilk bir sene içinde vefat ettiği bir hasta grubunda(Trizomi 18, Edwards Sendromu) kalpte delik olması durumunda cerrahi uygulama konusundaki ikilem örnek verilebilir. ⁸Janvier A, Okah F, Farlow B, Lantos JD. An infant with trisomy 18 and a ventricular septal defect. Pediatrics. 2011 Apr;127(4):754-9. Ek hastalığı olmayan bebeklerde buradaki gibi büyük kalp delikleri için ameliyat önerilmektedir, ameliyat olunmaması durumunda onlu yaşlardan itibaren yirmili otuzlu yaşlarda kalp yetmezliği görülmektedir. Fakat bu özellikli hasta grubundaki hastalar yirmili yaşlara kadar yaşamamaktadır. Ameliyat bu hasta grubunda normal popülasyona göre çok daha fazla risklidir. Ameliyat olunması durumunda başarılı olunur ve komplikasyon gelişmezse kısa vadede görülme ihtimali olan solunumsal ve dolaşımsal sıkıntıların görülme ihtimali azalabilir, diğer taraftan bu sıkıntılarla ilaç tedavisi ile de bir aşamaya kadar baş edilebilir. Bu hasta grubunda tüm riskleri göze alıp ameliyat yapılması hiç gelişmeyecek bir kalp yetmezliği için gereksiz bir risk alınmasına ve bebeğin yaşayacağı süreyi yoğun bakımda, ağır müdahalelerle geçirmesine sebep olabilir. Diğer taraftan ameliyatı baştan ve her koşulda reddetmek bebeğin en baştan öleceğini ve ölene kadar yaşayacağı zamanın kısa olması sebebiyle anlamsız olduğu kabul etmek sonucunu doğuracaktır.

İnsanlık tarihi boyunca insanla ilgilenen hekimler çocuk sağlığı anlamında bir kısmı maziden gelip şekil veya boyut değiştirmiş bir kısmı ise tamamen güncel sorunlarla karşı karşıyadır. Güncel sorunlardan uygulama karşıtlığı konusunda, ailelerin vahşi kapitalizmin tıbbi yansımaları olan ilaç firmaları nedeniyle ilaçlara ihtiyatlı yaklaşmaları değil topyekûn bir reddiye ile çocuklarının sağlıklarını tehlikeye atmaları çocuk hekimlerini zorlamaktadır. Diğer bir konu göçmen çocukların muayenelerinde hastalıkları yaşıtlarından daha ağır seyirli geçirdikleri, genel sağlık durumlarının (boy, kilo gibi büyüme parametreleri) da yaşıtlarından daha kötü olduğu görülmektedir. Bunların bir sonucu olarak bu çocukların okul başarılarının düşük olacağı çıkarımı da yapılabilir. Veriye dayanmayan sahadaki gözlemim devlet sağlık imkânlarından faydalanan göçmenlerin büyük kısmının düşük sosyoekonomik düzeyde olduğu ve annelerin eğitimlerinin düşük olduğu şeklindedir. Bu durum da önlenebilir durumların önlenmesinde ve çocukların ulaşabilecekleri en üst gelişim düzeyine ulaşmalarında çok önemli bir engel oluşturmaktadır. Etik sorunların kapsamlarının oldukça geniş olması nedeniyle çözümlerinin farklı disiplinlerle ortak çalışmalarda aranması daha faydalı olabilir. Bu sorunlar tüm dünyanın tartıştığı konulardır fakat çözümleri dışarıdan beklemek farklılıklarımız nedeniyle tatmin olmayacağımız sonuçlarla karşı karşıya kalmamıza neden olabilir. Bu sebeple disiplinler arası çalışmalarla çözümler konusunda daha çok kafa yormalıyız.